Warum die Praxis zögert: Das Regressrisiko hinter GLP-1-Verordnungen

Es ist eine Situation, die viele kennen. Die Diagnose steht, das Präparat ist bekannt, das Gespräch läuft gut. Und dann kommt ein Satz, der wie eine Ausrede klingt: Das kann ich Ihnen so nicht auf Kassenrezept aufschreiben.

Dahinter steckt selten Unwille. Dahinter steckt ein Verfahren, von dem Behandelte meist nichts wissen, das aber jede Verordnungsentscheidung mitbestimmt: die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Was gerade passiert

Mehrere Kassenärztliche Vereinigungen haben ihre Mitglieder seit Ende 2025 ausdrücklich gewarnt. Die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg schreibt in einer Meldung vom 22. Dezember 2025, dass Krankenkassen vermehrt Prüfanträge zu GLP-1-Rezeptoragonisten bei der Prüfungsstelle einreichen. Vergleichbare Hinweise gibt es aus Nordrhein und Baden-Württemberg.

Die Begründung ist in fast allen Fällen dieselbe. Es fehlt entweder

• die Kodierung des Typ-2-Diabetes als Dauerdiagnose in der Abrechnung, oder
• eine dokumentierte Vor- oder Begleittherapie mit Metformin.

Beides klingt nach Verwaltung. Für die Praxis ist es eine Haftungsfrage.

Warum Metformin der Angelpunkt ist

Die Nationale Versorgungsleitlinie zum Typ-2-Diabetes sieht Metformin als Basismedikation vor. Ein GLP-1-Rezeptoragonist kommt danach zusätzlich zu anderen Antidiabetika in Betracht oder als alleinige Therapie dann, wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.

Aus Sicht der Prüfungsstelle entsteht daraus eine einfache Frage: Warum wurde das teurere Präparat gewählt, bevor das günstigere ausgeschöpft war? Ist die Antwort nicht in der Dokumentation zu finden, gilt die Verordnung als unwirtschaftlich.

Die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg nennt als Punkte, die in der Akte stehen sollten: die kodierte Diagnose, die HbA1c-Werte, das Datum der Erstverordnung, die patientenindividuellen Therapiegründe und, bei fehlender Metformin-Vortherapie, der Nachweis einer echten Unverträglichkeit oder Kontraindikation.

Was ein Regress für eine Praxis bedeutet

Wird die Verordnung beanstandet, muss die verordnende Praxis den Betrag erstatten. Nicht die Krankenkasse, nicht der Hersteller, nicht die Patientin. Das Geld kommt aus dem Praxisbudget.

Bei einer Dauertherapie über ein Jahr, mit Präparatkosten, die je nach Wirkstoff und Dosis mehrere hundert Euro im Monat betragen, ist das keine Kleinigkeit. Bei mehreren betroffenen Behandelten wird daraus eine Summe, die eine kleine Praxis ernsthaft trifft.

Das erklärt eine Zurückhaltung, die im Sprechzimmer wie Desinteresse wirken kann. Aus Sicht der Praxis ist es eine Abwägung zwischen einer medizinisch gut begründbaren Therapie und einem persönlichen finanziellen Risiko, das sie allein trägt.

Die zweite Konstellation: Adipositas ohne Diabetes

Hier stellt sich die Frage gar nicht erst. Arzneimittel zur Gewichtsreduktion sind nach § 34 Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuchs von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Es gibt also nichts zu prüfen, weil es nichts zu erstatten gibt. Die Verordnung läuft als Privatrezept, die Kosten trägt die behandelte Person. Was das praktisch bedeutet, steht in unserem Beitrag zu Kostenübernahme und Privatrezept.

Die beiden Konstellationen werden im Alltag oft verwechselt, auch in Beratungsgesprächen. Wer einen Typ-2-Diabetes hat, bewegt sich in der ersten. Wer wegen des Gewichts behandelt wird, in der zweiten.

Was Sie selbst tun können

Bringen Sie Ihre Vorgeschichte mit. Welche Medikamente Sie wann genommen haben, in welcher Dosis, was Sie nicht vertragen haben und woran man das gemerkt hat. Wer eine Unverträglichkeit von Metformin nur mündlich erwähnt, liefert der Praxis nichts, was sie in die Akte schreiben kann. Wer Zeitpunkt, Dosis und Beschwerden benennen kann, schon.

Fragen Sie nach dem Grund. Wenn eine Verordnung abgelehnt wird, ist die Frage berechtigt, ob es an der Medizin liegt oder an der Prüfsituation. Beides sind nachvollziehbare Gründe, aber es sind verschiedene, und nur einer davon lässt sich durch Unterlagen beeinflussen.

Erwarten Sie keine Sofortentscheidung. Eine Praxis, die vorher in die Akte schaut, arbeitet sorgfältig. Das dauert länger als ein Rezeptdruck.

Haltung von dosiva: Wir halten daran fest, dass über die Notwendigkeit einer Therapie die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt entscheiden soll und nicht ein pauschaler gesetzlicher Ausschluss. Das Regressverfahren beim Typ-2-Diabetes ist davon zu trennen: Dort geht es nicht um einen Ausschluss, sondern um den Nachweis, dass die gewählte Therapie begründet war. Diese Prüfung als solche ist nachvollziehbar. Was wir kritisch sehen, ist die Verteilung der Last. Das Risiko einer nachträglichen Beanstandung trägt allein die verordnende Praxis, und die Wirkung davon spüren am Ende diejenigen, die eine Therapie brauchen und eine zögernde Antwort bekommen.

Quellen

• Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg: Meldung zu GLP-1-Rezeptoragonisten vom 22. Dezember 2025.
• Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein: VerordnungsInfo Nordrhein zu GLP-1-Rezeptoragonisten.
• Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg: Hinweise zur Regressgefahr bei GLP-1-Rezeptoragonisten.
• Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes, Empfehlungen zur medikamentösen Therapie.
• § 34 Absatz 1 Fünftes Sozialgesetzbuch.